WZD-documentatie: wat moet er eigenlijk allemaal in het dossier?

U kent het vast. Er loopt een WZD-traject voor een cliënt en u wilt zeker weten dat alles goed is vastgelegd. Maar wat moet er ook alweer precies in het dossier staan? En bij welke stap? De Wet zorg en dwang is duidelijk in haar intentie, maar de praktische uitwerking in dossiervoering levert nog regelmatig hoofdbrekens op.

Wat de wet vraagt

De Wet zorg en dwang is in 2020 in werking getreden en beschermt cliënten in de gehandicaptenzorg en psychogeriatrie tegen onvrijwillige zorg. Het uitgangspunt is helder: nee, tenzij. Onvrijwillige zorg mag alleen wanneer er sprake is van ernstig nadeel voor de cliënt of zijn omgeving, en er geen alternatief beschikbaar is.

Dat uitgangspunt vertaalt zich in een stappenplan dat zorgvuldig doorlopen en gedocumenteerd moet worden. En daar zit voor veel organisaties de uitdaging. Niet omdat de wil ontbreekt, maar omdat het overzicht in de dagelijkse drukte lastig te bewaren is.

Het stappenplan in het dossier

Het WZD-stappenplan kent een duidelijke opbouw. Het begint bij stap nul: de risico-inventarisatie en het informeren van de cliënt en diens vertegenwoordiger. In het cliëntdossier moet vastliggen welke risico's zijn gesignaleerd, welke alternatieven zijn overwogen en hoe de cliënt en vertegenwoordiger zijn geïnformeerd.

Bij stap een vindt het eerste multidisciplinair overleg plaats. Het MDO beoordeelt of onvrijwillige zorg noodzakelijk is. In het dossier legt u vast wie er aanwezig waren, welke afwegingen zijn gemaakt en wat het besluit is. Dit klinkt voor de hand liggend, maar in de praktijk zien we regelmatig dat de onderbouwing te summier is. Het vastleggen van deze overleggen kan gestructureerd via het Zorg Inhoudelijk Overleg in het dossier.

Bij stap twee evalueert het MDO opnieuw, en bij stap drie wordt een externe deskundige betrokken. Elke stap brengt eigen documentatieverplichtingen met zich mee. De besluiten, de overwegingen, de betrokken deskundigen en de termijnen moeten allemaal terug te vinden zijn in het dossier.

De termijnen: waar het vaak misgaat

Een van de lastigste aspecten van de WZD-documentatie is de termijnbewaking. Elke stap in het stappenplan heeft een maximale duur. Na de eerste beoordeling moet er binnen een vastgestelde termijn opnieuw geëvalueerd worden. Mis je die termijn, dan zit je in feite niet meer in overeenstemming met de wet.

In de praktijk gaat het hier regelmatig mis. Niet uit onwil, maar omdat de termijnen in de dagelijkse zorgverlening gemakkelijk ondersneeuwen. Een collega is ziek, een crisissituatie vraagt alle aandacht, en voor je het weet is de evaluatiedatum verstreken zonder dat het MDO heeft plaatsgevonden.

Een systeem met ingebouwde termijnbewaking dat automatisch waarschuwt wanneer een deadline nadert, is dan geen luxe maar een noodzaak. Het voorkomt dat u achteraf moet constateren dat een evaluatie te laat is uitgevoerd.

Wat de IGJ wil zien

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kijkt bij toezichtbezoeken specifiek naar de WZD-documentatie. Zij controleren of het stappenplan correct is doorlopen, of de termijnen zijn nageleefd en of de besluiten voldoende zijn onderbouwd.

Daarnaast verwacht de IGJ dat onvrijwillige zorg wordt gemeld wanneer dat verplicht is. Die IGJ-meldingen moeten op tijd en volledig worden gedaan. Het is verstandig om in uw dossier direct te kunnen zien welke WZD-maatregelen actief zijn, in welke stap het traject zich bevindt en wanneer de volgende evaluatie gepland staat.

Praktische tips voor uw dossiervoering

Zorg dat de WZD-documentatie niet verspreid raakt over losse documenten, e-mails en papieren dossiers. Houd alles bij elkaar in het cliëntdossier, met een duidelijke chronologische opbouw. Dat scheelt niet alleen bij een inspectiebezoek, maar ook in het dagelijks werk wanneer een collega snel moet kunnen inzien waar een traject staat. Een goed ingericht documentenbeheer helpt daarbij.

Leg bij elk MDO niet alleen het besluit vast, maar ook de overwegingen die tot dat besluit hebben geleid. Waarom is de onvrijwillige zorg nog noodzakelijk? Welke alternatieven zijn geprobeerd en waarom werkten die niet? Die onderbouwing is wat het verschil maakt tussen een dossier dat voldoet en een dossier dat vragen oproept.

Betrek het hele team bij de WZD-documentatie. Het zijn vaak de begeleiders op de werkvloer die signaleren dat een situatie verandert. Als zij weten waar ze die signalen moeten vastleggen in de dagrapportages en hoe ze een evaluatie kunnen agenderen, voorkomt u dat belangrijke informatie verloren gaat.

Documentatie als onderdeel van goede zorg

Het is verleidelijk om WZD-documentatie te zien als een administratieve last. Maar eigenlijk is het andersom. Zorgvuldige documentatie dwingt u om bewust na te denken over de zorg die u verleent. Het voorkomt dat onvrijwillige zorg sluipenderwijs de norm wordt en het beschermt zowel de cliënt als uw organisatie.

De sleutel is een werkwijze waarin documentatie geen apart karwei is, maar onderdeel van het zorgproces. Wanneer het vastleggen van een WZD-besluit net zo vanzelfsprekend is als het schrijven van een dagrapportage, dan heeft u het goed ingericht.

Meer weten over hoe Dossier360 het volledige WZD-stappenplan ondersteunt? Bekijk de functionaliteiten of vraag een demo aan.